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Sección:
Psiquiatría


El uso del litio en los trastornos afectivos
DR. Manuel García Mayo
, Hospital. Dr. Rodríguez-Lafora.

Con el nombre de “eutimizantes” se conocen a aquellos fármacos con utilidad para mantener estable el estado de ánimo. Nuestro estado de ánimo, aunque puede sufrir pequeñas variaciones con el día a día, en general, mantiene una cierta estabilidad. Sin embargo, hay personas que sufren fluctuaciones cíclicas en su estado anímico: unas veces presentan una tendencia depresiva y otras veces presentan una tendencia eufórica. Estas personas tienen verdaderas dificultades para lograr una estabilidad en su ánimo y, como consecuencia de ello, en sus vidas. El estado de ánimo influye en todas las acciones y decisiones que llevamos a cabo durante el día, influye en nuestro entorno y afecta a las personas que conviven con nosotros. Las personas que padecen un trastorno afectivo (los podemos encontrar bajo diversas denominaciones: trastornos depresivos recurrentes, trastornos bipolares, trastornos maniaco-depresivos) van a sufrir las consecuencias de su inestabilidad de ánimo a lo largo de toda su vida; ya que, por ejemplo, un episodio eufórico nos lleva a derrochar nuestros ahorros y un episodio depresivo nos conduce a abandonar nuestro empleo para meternos en cama. Dependiendo de los estudios que consultemos, se considera que entre un 1 % y un 10 % de la población mundial puede sufrir un trastorno bipolar. Por todo ello, es fundamental que aquellas personas que sufran estos trastornos o sus familiares consulten con un psiquiatra; puesto que, como hemos comenzado diciendo, existen tratamientos útiles (“eutimizantes”) para este tipo de enfermedades.
El principal medicamento eutimizante es el carbonato de litio. Las sales de litio fueron aisladas en un laboratorio, por vez primera, en 1817; sin embargo, no fue hasta 1949 cuando John Cade comprobó su eficacia en pacientes afectos de manía. La FDA (Food and Drug Administration) americana aprobó, por fin, su uso médico en el año 1970. Desde entonces, el litio se considera el fármaco eutimizante de primera elección para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar.
Actualmente, los expertos en la materia consideran que las sales de litio suponen una doble ventaja en el tratamiento de los pacientes afectos de un trastorno bipolar. En primer lugar, el litio ayuda a normalizar el estado de ánimo cuando el paciente se encuentra en plena crisis de manía; y en segundo lugar, el litio posee una importante acción preventiva, de forma que, ayuda a reducir la inestabilidad del estado de ánimo entre dos crisis (reduce el número de crisis al año, alarga el periodo de tiempo entre crisis, y mitiga la intensidad de la crisis cuando esta se produce). Por ello, el carbonato de litio es un tratamiento indicado durante todo el curso del trastorno, y no únicamente durante las fases agudas.
Aunque como hemos comentado, el litio posee enormes ventajas en el tratamiento de los pacientes con inestabilidad del estado de ánimo; debemos tener en cuenta que se trata de un fármaco que requiere de unos controles cuidadosos. El litio tiene un estrecho margen terapéutico, es decir, el nivel de dosis en sangre que provoca un efecto beneficioso se encuentra muy cerca del nivel de dosis en sangre con el que comenzaríamos a percibir efectos secundarios. Debido, por tanto, al escaso margen de maniobra que tenemos en la dosificación del litio, es necesario realizar litemias (determinación del nivel de dosis de litio en sangre) con frecuencia para comprobar que los niveles se encuentran en un rango terapéutico y no tóxico. Igualmente, es importante conocer cuales son los posibles efectos secundarios que habitualmente se perciben cuando los niveles de litio están excesivamente altos. Los más frecuentes suelen ser: nauseas, vómitos y diarrea, temblor en las manos, fatiga o debilidad muscular, vértigos, dificultad para la coordinación motora e incremento en la necesidad de orinar. En general, las sales de litio son un medicamento bien tolerado, y los efectos secundarios suelen ser poco numerosos. También, debemos tener en cuenta que no todas las personas tienen la misma sensibilidad al efecto de determinados medicamentos. De todas formas, tanto las litemias como los efectos secundarios menores (los anteriormente descritos) nos deben servir de orientación para evitar complicaciones mayores como pueden ser problemas renales, tiroideos y cardiacos. El psiquiatra vigilará que la litemia no supere el nivel de 1,5 mEq/l, y atenderá a los efectos secundarios comunicados por el paciente; puesto que al ser el litio una sal, en caso de sobredosificación, competirá con otras sales de nuestro organismo y puede generar arritmias, hipotiroidismo, poliuria, o convulsiones.
El psiquiatra antes de iniciar el tratamiento con litio solicitará la realización de una batería de pruebas con el fin de comprobar el buen funcionamiento del organismo, y evitar complicaciones. Serán necesarias, por tanto, las siguientes pruebas: un hemograma y una bioquímica sanguínea, determinación de creatinina y BUN en orina, pruebas del funcionamiento tiroideo, un electrocardiograma, un control de la tensión arterial y del peso, y en el caso de las mujeres, una prueba de embarazo. Todas estas pruebas no sólo se realizarán antes de iniciar el tratamiento con litio sino que, se repetirán con cierta periodicidad (el primer año cada 3-6 meses, y posteriormente cada año), con el fin de mantener un adecuado control sobre la dosificación de la medicación y la prevención de posibles efectos secundarios.
El carbonato de litio únicamente se comercializa en España bajo el nombre de Plenur®, en forma de comprimidos de 400 mg cada uno. La dosis inicial de litio será de 400 mg al día, de forma que, en función de los niveles plasmáticos (litemia) se podrá ir aumentando la toma hasta unas dosis de 800 a 1200 mg/día, repartidos en tres tomas. En la litemia, una concentración del fármaco en plasma por debajo de 0,4 mEq/l se considera ineficaz. Durante las fases de mantenimiento de la enfermedad bipolar (es decir, en aquellos momentos de normalidad entre dos crisis del estado de ánimo) los niveles óptimos del fármaco según la litemia deberían oscilar entre 0,4 y 1,0 mEq/l; mientras que en las fases agudas o de crisis la litemia deberá mantenerse en valores de 0,8 a 1,2 mEq/l. En cuanto a su uso, no debemos olvidar que al ser el litio una sal, su concentración en sangre puede sufrir importantes variaciones ante situaciones más o menos cotidianas como pueden ser el uso de dietas sin sal (hiposódicas) o el sufrir una deshidratación como consecuencia de fiebres, vómitos, grandes esfuerzos, olas de calor, o saunas. En ningún caso, será el propio paciente o sus familiares quienes manipulen la dosis del medicamento para ajustarla a las diversas circunstancias comentadas, sino que deberá ser el psiquiatra experto quien valore y decida las modificaciones oportunas en el tratamiento del paciente bipolar.
En principio, las sales de litio pueden utilizar en combinación con otros muchos tratamientos que esté realizando el paciente; sin embargo, el médico debe ser muy cuidadoso a la hora de valorar la existencia de posibles interacciones entre los distintos fármacos. El uso de, por ejemplo, algunos antibióticos, determinados AINEs, diversos tipos de diuréticos o anticonvulsivantes como el ácido valproico o la carbamacepina, pueden provocar un aumento de los niveles de litio en sangre; mientras que otros fármacos como los diuréticos osmóticos, el bicarbonato sódico, el cloruro carbónico, la cafeína o la teofilina pueden disminuir los niveles de litio en sangre y, sin darnos cuenta, provocar que la dosis tomada sea ineficaz.
La mujer afecta de un trastorno del estado de ánimo con deseos de concebir un hijo debe tener en cuenta que el uso del litio puede constituir un riesgo para el correcto desarrollo del feto. Es, por ello, muy recomendable que estas mujeres planifiquen su futuro embarazo y consulten con su psiquiatra el modo de retirar de forma paulatina, para evitar recaídas de la enfermedad bipolar, el tratamiento con sales de litio. El litio se ha asociado a un mayor riesgo de anomalías cardiacas (principalmente una malformación cardiaca conocida como anomalía de Ebstein), cuando se toma durante el primer trimestre de embarazo. Aún así, debemos señalar que el riesgo de aparición de malformaciones congénitas es relativamente bajo. Una vez superado este primer trimestre de la gestación, la reintroducción del litio no supone un mayor riesgo para el feto; ya que la probabilidad de teratogenia se da principalmente durante el periodo de formación de los tejidos, en los primeros tres meses. Tras el parto, aquellas mujeres que se encuentren o reinicien el tratamiento con litio deben tener en cuenta que se trata de un fármaco que puede pasar al niño a través de la leche materna; por lo que deberán realizar una lactancia artificial mediante biberón.
Finalmente, y a pesar de haber afirmado que el carbonato de litio constituye el principal fármaco eutimizante, tanto para la recuperación de las crisis maniacas como para la prevención de futuras recaídas; debemos tener en cuenta que existen muchos otros tratamientos válidos para lograr la estabilidad de ánimo en los trastornos afectivos. Por un lado, los psiquiatras utilizan habitualmente otras medicaciones (antipsicóticos, antidepresivos, tranquilizantes) que complementan al litio, con el fin de lograr una mayor estabilidad y control de los síntomas de su paciente. Mientras que, por otro lado, debemos tener en cuenta que no todos los pacientes que sufren estos trastornos tienen una buena respuesta al tratamiento con litio. El 90 % de los pacientes afectos de manía pura tienen una buena respuesta al litio; en comparación con el 40 % de pacientes respondedores que padecen la manía denominada disfórica. Existen una serie de parámetros que pueden ayudarnos a reconocer a aquellos pacientes que pueden responder de forma adecuada al tratamiento con sales de litio, entre ellos encontramos el haber respondido previamente a este tratamiento, la historia familiar de buena respuesta a este medicamento, la secuencia de episodios manía-depresión o el padecimiento de crisis de euforia pura, la presencia de ideas delirantes de grandeza, o de síntomas obsesivos entre otros. El psiquiatra, en colaboración con el paciente y su familia, decidirá cual es el fármaco eutimizante (litio, ácido valproico, carbamacepina, oxcarbazepina, lamotrigina) que mejor se adapte a las circunstancias del paciente y de su enfermedad.

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