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Sección:
Psiquiatría


TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Dra. Marta Leonor del Pozo. M.I.R. de Psiquiatría. Hospital Dr. Rodríguez Lafora. Madrid

El trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH) es un trastorno de conducta caracterizado por un deterioro persistente de la capacidad para mantener la atención y/o concentración, y / o síntomas de hiperactividad e impulsividad.
El TDAH es unos de los trastornos psiquiátricos infantiles diagnosticados con más frecuencia, estimándose ésta en un 3 a un 5% de niños y adolescentes. Es unas tres o cuatro veces más frecuente en el sexo masculino que femenino (la proporción varía, en función de la población estudiada, entre 9:1 y 2,5:1) aunque cabe la posibilidad de que esta diferencia se deba en parte a un sesgo de consulta (se remite a más niños que a niñas a valorar un posible TDAH) habiéndose observado, asimismo, que el desequilibrio entre sexos es menos pronunciado en la adolescencia que en la infancia.
El TDAH es un trastorno crónico, que, dejado a su curso natural, se asocia a una tórpida evolución en cuanto a resultados académicos, problemas sociales e inestabilidad laboral. Recientemente, ha aumentado el número de casos de adultos diagnosticados con este trastorno, aunque en el curso de este artículo, me referiré globalmente a niños y adolescentes.
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No se conoce con exactitud la causa del TDAH
. Los datos provenientes de estudios neuropsicológicos y farmacológicos, así como técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro, parecen implicar a los sistemas de neurotransmisores de la dopamina y la noradrenalina del circuito frontoestriado. Diversos factores genéticos también parecen desempeñar un papel importante en la etiología ( el TDAH es más frecuente en niños con antecedentes familiares de este mismo problema) . Se han especulado otra serie de factores como posiblemente relacionados con el TDAH, como un peso extremadamente bajo al nacer ( menor de 1000 gramos), traumatismos craneales en edades tempranas de la vida o la exposición al plomo... En este punto habría que concluir que el TDAH no se debe a una única causa sino, probablemente, a la combinación de varios factores etiopatogénicos.

Hay que tener en cuenta antes de plantearnos el diagnóstico de TDAH, que muchos niños pueden y van a presentar a lo largo de su desarrollo psicomotor normal, periodos de hiperactividad, inquietud, falta de atención.... La diferencia con un niño con TDAH es que en éstos, los síntomas deben ser más graves que los de otros niños de la misma edad, más graves que los de otros niños del mismo nivel de desarrollo, y han de estar presentes en dos o más áreas ( familia, escuela...), siendo también fuente de problemas graves a nivel de la vida diaria.
Para diagnosticar un TDAH es necesario identificar conductas específicas que cumplan los criterios de la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM- IV- TR). Se pueden diagnosticar tres tipos de TDAH: Trastorno combinado con déficit de atención, hiperactividad e impulsividad ( aproximadamente el 80% de los casos); predominio del déficit de atención ( del 10 al 15%); y predominio de la hiperactividad y la impulsividad ( aproximadamente el 5%).
Siguiendo los criterios DSM-IV para el diagnóstico se necesitan pruebas de falta de atención o de hiperactividad e impulsividad o de ambas:

Falta de atención.
Seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención han de estar presentes durante al menos seis meses hasta un punto que implica inadaptación y que no se corresponde con el nivel de desarrollo:

- A menudo no presta atención suficiente a los detalles y comete errores por descuido.
- A menudo tiene dificultades para mantener la atención.
- A menudo parece que no escucha.
- A menudo parece que no es capaz de terminar lo que empieza.
- A menudo tiene dificultades para organizar tareas.
- A menudo evita las tareas en las que es necesario mantener la atención.
- A menudo pierde cosas necesarias para sus actividades.
- A menudo se distrae con facilidad.
- A menudo es olvidadizo.

Hiperactividad e impulsividad
Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad e impulsividad han estado presentes durante al menos seis meses hasta un punto que implica inadaptación y que no se corresponde con el nivel de desarrollo:

- A menudo está inquieto.
- A menudo se levanta de su asiento.
- a menudo corretea o trepa en exceso.
- A menudo tiene dificultades con las actividades recreativas tranquilas.
- A menudo “ no para quieto” o “está como una moto”.
- A menudo habla demasiado.
- A menudo responde antes de que se le termine de preguntar.
- A menudo tiene dificultades para esperar su turno.
- A menudo interrumpe o se entromete..

Los síntomas que causan deficiencias se presentan antes de los 7 años de edad, en dos o más entornos ( hogar, escuela...), y no se justifican mejor mediante el diagnóstico de otro trastorno mental ( trastorno del estado de ánimo, o trastorno de ansiedad).

Para llegar al diagnóstico, es necesario realizar una historia clínica completa en la que se investigue sobre los síntomas arriba descritos, e insisto, el contexto en que aparecen, su grado de discordancia con la edad y el deterioro que causa en el funcionamiento del niño. Los datos se obtienen directamente del niño, de los padres y de los profesores. Existen diversos cuestionarios y escalas constituidas por elementos procedentes de los criterios diagnósticos mencionados, que si bien en muchos casos reflejan impresiones subjetivas, permiten comparar al niño con otros de su misma edad y hoy por hoy constituyen la mejor herramienta para establecer un diagnóstico. No existen hallazgos físicos ni análisis de laboratorio diagnósticos. Los tests de inteligencia y trastornos específicos del aprendizaje pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial, y se efectuarán en el ámbito escolar o mediante derivación a un psicólogo especializado.

Hay que tener en cuenta que las conductas presentes en el TDAH pueden coexistir con las de otros trastornos mentales, siendo los más frecuentes los Trastornos del aprendizaje y del lenguaje, el Trastorno negativista–desafiante, otros Trastornos de conducta, Trastornos del estado de ánimo, Trastornos de ansiedad, Trastornos por estrés postraumático, Trastorno de tics y Trastorno adaptativo, con los que el psiquiatra deberá hacer el oportuno diagnóstico diferencial o establecer la comorbilidad. En este caso, no hay que olvidar que más del 70% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad (otro trastorno asociado al TDAH) siendo, por ejemplo, de un 40% en el caso del Trastorno negativista-desafiante, o de un 34% en el caso de Trastorno de ansiedad.

El TDAH puede y debe tratarse. Y no sólo a nivel farmacológico. Existen datos concluyentes de que dada la complejidad del trastorno existe un mayor tasa de éxito combinando la terapia farmacológica con la Psicoterapia cognitivo-conductual con el niño, los padres y con los propios profesionales de la enseñanza, mediante técnicas dirigidas a incrementar el autocontrol emocional y conductual del niño, y técnicas que faciliten a los padres y profesores el manejo conductual y emocional del paciente.

En cuanto al tratamiento farmacológico del TDAH, existen pruebas fehacientes que avalan el uso de fármacos estimulantes para la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Metilfenidato y dextroanfetamina han demostrado de forma sistemática su eficacia y seguridad al compararse con placebo en ensayos clínicos aleatorizados y controlados, observándose que entre el 70 y el 80% de los niños tratados con estimulantes presentaban mejorías en la conducta de tal grado que al final de la fase de tratamiento ya no cumplían los criterios diagnósticos del TDAH. Comparando ambos fármacos, el beneficio obtenido es similar entre ellos, si bien la dextroanfetamina se asocia a efectos secundarios leves con mayor frecuencia, siendo éstos disminución del apetito, dolor de estómago y cefalea, pudiendo llegar a dar lugar a la retirada del fármaco ( por lo molestos) en un 1-4% de los niños. Aunque anteriormente se pensaba que retrasos para conciliar el sueño podían deberse a estos fármacos, ahora se tiende a pensar que esto estaría más bien relacionado con el propio TDAH.

Existen formulaciones de acción corta, intermedia y larga, con una duración de acción de 3 a 10 horas y eficacias similares. Se ha visto que la administración en dos o tres dosis al día propician picos y valles en los niveles de fármaco en sangre, lo que, si bien puede aprovecharse para que el efecto coincida con determinadas actividades de la jornada del niño, favorece el olvido de alguna de las dosis. Por otro lado, va a dificultar el control de la administración del medicamento: la toma puede coincidir con la estancia en el colegio, y esto, en algún caso, podría suponer un momento de apuro para el pequeño. Para estos casos en los que es necesario la efectividad del tratamiento hasta las últimas horas de la tarde, en aquellos en los que se sospecha de incumplimiento, ya sea por no colaboración del niño o del personal del colegio, o cuando el hecho de tomar medicación supone un alto grado de estigmatización tanto para los padres como para el propio niño, estaría indicado, tras una toma de decisión conjunta entre el especialista y los padres del niño, el uso de psicoestimulantes de acción prolongada, cuya acción es inmediata, con un efecto constante de duración en torno a 10-12 horas.
Algunas ideas erróneas acerca del uso de la medicación son, que influya negativamente sobre el crecimiento del niño, que haga más agresivos a los sujetos que la tomen, o que aumente la posibilidad de adicción al alcohol u otras drogas, ideas que son expuestas con relativa frecuencia en la consulta del especialista y que conviene aclarar, para tranquilidad de los padres. En cuanto a los efectos clínicos de los psicoestimulantes, a nivel conductual, destacan la disminución en la puntuación en las escalas de actividad, la mejoría en las conductas agresivas impulsivas y de desobediencia en casa y en la escuela, así como la disminución de las conductas perturbadoras y la inquietud motora. A nivel cognitivo, destaca una importante mejora en la vigilancia y atención, tanto mantenida como selectiva, un aumento del nivel de autocontrol y autorregulación, y una mejora en las estrategias de resolución de problemas y en el procesamiento de la información, lo que se traduce, a nivel académico en una mejoría significativa en el rendimiento escolar.

Y para terminar, lo haré con un pequeño resumen de los puntos clave de la Declaración de consenso internacional sobre el TDAH, llevado a cabo por un grupo de 11 expertos internacionales en psiquiatría infanto-juvenil:

1. El TDAH es un trastorno prevalente y crónico, asociado a una mala evolución durante toda la infancia, y también en la edad adulta, en los casos no tratados. En la gran mayoría de los casos, la evolución negativa asociada a la falta de tratamiento es mucho más grave que los posibles riesgos asociados al mismo.
2. La comorbilidad entre el TDAH y otros Trastornos de Conducta es alta y debe considerarse la norma más que la excepción. La comorbilidad con otros trastornos de la salud mental también es frecuente.
3. El TDAH y los Trastornos de conducta requieren una identificación temprana y un diagnóstico diferencial cuidadoso para descartar otros diagnósticos y determinar con exactitud los trastornos comórbidos. La valoración debe cubrir diversas áreas y debe contar con varias personas informantes.
4. Los aspectos hereditarios, los datos de neuroimagen y las respuestas observadas a los fármacos, respaldan la sugerencia de que el TDAH es una enfermedad mental con importantes componentes biológicos.
5. Existen tratamientos efectivos para el TDAH, aunque su eficacia no va más allá del período durante el cual se administra el fármaco, en consecuencia, el tratamiento debe se r a largo plazo. Un tratamiento óptimo es el multimodal o combinado: la farmacoterapia es efectiva para aliviar los síntomas “biológicos”, como la falta de atención, hiperactividad e impulsividad, siendo necesaria la intervención conductual y psicosocial para fomentar el desarrollo de conductas prosociales.
6. Cuando se emplea la medicación psicoestimulante, se sugiere utilizarla con una cobertura de todo el día. Los tratamientos farmacológicos requieren un ajuste cuidadoso y una vigilancia médica para obtener un equilibrio óptimo entre los perfiles de eficacia y tolerabilidad.
7. El cumplimiento y la eficacia a largo plazo son más probables cuando todas las personas involucradas ( niño o adolescente, padres, profesores) pueden apreciar el efecto del tratamiento.
8. Es necesario un seguimiento regular a largo plazo parta mantener la motivación y supervisar la eficacia del tratamiento, los efectos secundarios y los cambios del diagnóstico.


 

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