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Sección:
Psiquiatría


VIOLENCIA Y  ESQUIZOFRENIA
Dra Irene González, Hospital DR. Rodríguez Lafora. Madrid.

La mayoría de los pacientes con esquizofrenia no son violentos, sin embargo existe una sensibilización especial hacia los actos violentos producidos por personas que presentan una enfermedad mental.

El hecho de que la violencia en los pacientes esquizofrénicos pueda ser arbitraria, imprevisible, extraña y sin aparente sentido, angustia a la sociedad y genera una actitud en ésta de cautela y recelo hacia estos pacientes. En un editorial del Archives of General Psychiatry se apunta: “Es más tranquilizador saber que alguien fue asesinado a disparos en el asalto de una tienda que apuñalado hasta la muerte por un enfermo mental”.

Es cierto que la agresividad se ha asociado con la enfermedad mental desde tiempos pretéritos. Sócrates mantenía que el número de locos en Atenas no podía ser muy alto puesto que la tasa de violencia era muy pequeña.

Con el  proceso de desinstitucionalización psiquiátrica, que comienza en Italia aproximadamente en 1961 en un intento de humanizar el tratamiento que recibían estos pacientes y favorecer la reinserción social, se observó que algunas personas recluidas en prisiones eran enfermos mentales que podían beneficiarse de un adecuado tratamiento. Los estudios realizados antes de este periodo revelaban cifras de violencia más bajas  entre enfermos mentales que entre la población general, consecuencia lógica ya que la mayoría de pacientes estaban recluídos.

En el momento actual los estudios realizados indican que no existe acuerdo con respecto a la incidencia de conducta violenta y delictiva en la esquizofrenia, probablemente por problemas metodológicos de dichos estudios (falta de definición de violencia, de escalas validadas, inclusión de pacientes con diagnósticos distintos,  ingresados o ambulatorios).

En todo caso parece razonable que la relación entre esquizofrenia y violencia tenga que ser explicada desde un punto de vista multifactorial. Factores como la edad, situación laboral, violencia en la familia de origen, consumo de tóxicos y violencia previa, son predictores de conducta violenta tanto en la población general como en los pacientes con esquizofrenia.

Sin embargo determinados factores como clase social baja, desempleo y falta de recursos sociales se han asociado a enfermedad mental; además la propia vulnerabilidad de los  pacientes con esquizofrenia y la mayor prevalencia de familias mórbidas hace que estos pacientes se encuentren sobrerepresentados en las mencionadas características sociodemográficas.

Estudios realizados teniendo en cuenta los episodios violentos ocurridos tanto ambulatoriamente como en régimen de ingreso, apuntan que de un 10 a un 50% de los pacientes con esquizofrenia son violentos en algún momento a lo largo de su enfermedad y un 3% infringe la ley.

A la vista de estos resultados cabe preguntarse ¿qué circunstancias favorecen la aparición de conductas violentas en el paciente con esquizofrenia? ¿cómo podemos prevenir estas conductas?

¿Qué circunstancias favorecen la aparición de conductas violentas en el paciente con esquizofrenia?
La mayoría de los estudios coinciden en la asociación entre sintomatología psicótica y violencia. La presencia de delirios referenciales o de perjuicio, en los que el paciente se siente amenazado o dañado, y de alucinaciones mandatorias, pueden predecir la aparición de violencia. La violencia se ha relacionado con la sistematización de los delirios, la temática de éstos, la implicación afectiva del sujeto y la cualidad de las alucinaciones.

La falta de conciencia enfermedad o insight puede aumentar el riesgo de violencia. Si el paciente está convencido de la creencia de sus ideas delirantes y no las identifica como síntomas de la enfermedad, será más proclive a actuar de acuerdo con éstas.
Además los pacientes con menor conciencia de enfermedad tienen una menor adherencia terapéutica y  rechazo de la medicación prescrita, lo que conduce a presentar mayor número de recaídas por intensificación de los síntomas psicopatológicos, que podría traducirse en mayor riesgo de conductas violentas.
El consumo de tóxicos en pacientes con esquizofrenia exacerba los síntomas psicóticos y aumenta el riesgo de conductas violentas en pacientes ambulatorios.
Distintos estudios han demostrado que la violencia en la esquizofrenia se asocia con determinados síntomas clínicos (presencia de delirios y alucinaciones)  y con la falta de conciencia de enfermedad sobre los mismos. Esto sugiere que los actos violentos no son el resultado de la propia fisiopatología de la enfermedad, sino de la sintomatología de la misma.

¿Cómo podemos prevenir las conductas violentas en el paciente con esquizofrenia?
En función de lo expuesto anteriormente cabe decir que mientras que el paciente permanezca clínicamente estable el riesgo de presentar conductas violentas disminuye, y las variables que mejor las predicen son las mismas que para la población general (sociodemográficas, consumo de tóxicos).

 Es aceptado que los neurolépticos no tratan la violencia “per se”, pero cuando ésta es secundaria a síntomas psicóticos, al ser eficaces sobre estos síntomas son también eficaces sobre la violencia secundaria a éstos.

El seguimiento y tratamiento psiquiátrico, la vinculación con los recursos rehabilitadores de la comunidad, y la integración sociofamiliar son herramientas imprescindibles para lograr el adecuado funcionamiento del paciente.

No debemos olvidar que muchas de las conductas violentas en el paciente esquizofrénico van dirigidas contra sí mismo (suicidio, autolesiones), y que en muchas ocasiones son víctimas de abusos y explotación.