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Sección:
Psiquiatría



TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Estefanía Arias. Ruth Aguado. Sº Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid

Introducción:
Demencia es un término genérico, que describe un síndrome adquirido plurietiológico, caracterizado por un deterioro cognitivo progresivo y generalmente crónico (duración de más de 6 meses), con afectación de varias funciones corticales, en ausencia de alteración permanente del nivel de conciencia, que limita las actividades diarias del paciente y en el que frecuentemente existen síntomas psicopatológicos.

La demencia puede ocurrir tanto en sujetos jóvenes como ancianos, aunque su presentación es mucho más frecuente partir de los 65 años. En muchas ocasiones se piensa que la pérdida de memoria forma parte del proceso normal del envejecimiento, sin embargo la mayoría de las personas de edad avanzada no padecen demencia. Antes solía hacerse una distinción en función de la edad, utilizando el término de demencia senil en personas ancianas, y demencia presenil en los más jóvenes; hoy se considera que esta distinción lejos de ayudar  induce a malas interpretaciones.

La forma más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer y supone dos tercios del total de demencias, sin embargo existen otros tipos de demencia entre los que se encuentran la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y la asociada a la enfermedad de Parkinson.
Síntomas de la Enfermedad de Alzheimer
Los síntomas de la demencia se dividen en tres grandes grupos:

  1. Síntomas cognitivos: Trastorno de memoria (incapacidad para aprender nueva información o recordar información previamente aprendida); afasia (pérdida de la capacidad para comprender palabras); apraxia (pérdida de la capacidad para realizar tareas complejas que involucren coordinación muscular); agnosia (pérdida de la capacidad para reconocer y usar objetos familiares) y disfunción ejecutiva (pérdida de la capacidad para planear, organizar y ejecutar actividades normales).
  2. Síntomas funcionales: secundarios a los déficits cognitivos. Causan una repercusión significativa en las actividades ocupacionales y/o sociales del paciente y suponen un declive respecto a un nivel de funcionamiento previo.

  3. Síntomas psicológicos y conductuales: Conjunto de síntomas y signos relacionados con trastornos de la percepción, del contenido del pensamiento, del humor o de la conducta que frecuentemente ocurren en pacientes con demencia. La prevalencia de cada uno de ellos dependerá de la fase de la demencia en la que nos encontremos. Estos síntomas suelen producir un impacto mayor que los cognitivos ya que disminuye la calidad de vida del  paciente, es una de las principales causas de sobrecarga en los cuidadores, producen un notable incremento de los costes asistenciales, siendo todo ello determinante de institucionalización.

Tratamiento de los síntomas cognitivos
Desgraciadamente en este momento no existe un tratamiento curativo, por lo que hay que tomar con mucha precaución la continua información proporcionada por los medios de comunicación. Actualmente nuestro objetivo principal es retrasar la progresión de la enfermedad. Los únicos fármacos que han demostrado una eficacia significativa en el tratamiento de los síntomas cognitivos y que actúan de forma secundaria sobre los síntomas no cognitivos son los inhibidores de la acetilcolinesterasa y antiglutamatérgicos.

  1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa: En la EA existe un déficit de acetilcolina a nivel cortical y en menor medida de otros neurotransmisores. Este déficit colinérgico es el principal responsable de la pérdida de memoria. Son medicamentos seguros y sencillos de utilizar, y su beneficio se extiende no sólo a los síntomas cognitivos, sino también a los psicológicos y conductuales. Sólo deben administrarse en estadío leve a moderado, no están aprobados para su uso en estadíos avanzados; y el inicio del tratamiento debe ser realizado por un neurólogo, geriatra o psiquiatra.  Los efectos secundarios más frecuentes son a nivel gastrointestinal en forma de naúseas, vómitos y diarrea. Las moléculas disponibles actualmente en España son donepezilo, rivastigmina y galantamina; no existiendo diferencias entre ellas en cuanto a eficacia. Donepezilo (Ariccpt),  es un inhibidor específico y reversible con vida media larga, lo que permite utilizar una dosis única diaria nocturna. Dosis de inicio 5 mg/día y dosis final 10 mg/día. Rivastigmina (Prometax, Exelon), es un inhibidor dual de la acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa potente y lentamente reversible, que no tiene metabolismo hepático con lo que no interfiere con otros fármacos que la utilizan. Dosis de inicio 3 mg/dia y dosis final 12 mg/día repartidas en 2 tomas. Galantamina (Reminyl), inhibe de forma reversible la acetilcolinesterasa y modula el receptor de la acetilcolina. Dosis de inicio 8 mg/día y dosis final 32 mg/día repartidas en 2 tomas, aunque se ha comercializado recientemente la toma única diaria.
  2. Antiglutamatérgicos: Una de las causas de neurotoxicidad es la sobreactividad del glutamato como aminoácido excitatorio. La memantina ( Axura, Ebixa) es un antagonista del receptor NMDA del glutamato que ha mostrado eficacia sobre pacientes con EA en estadios moderadamente graves o graves. La dosis total es de 20 mg/día repartidos en 2 tomas.

Tratamiento de los síntomas no cognitivos
El primer paso en el tratamiento de las alteraciones conductuales es buscar una causa reversible de la que dependan, y que pueda ser tratada sin necesidad sin la necesidad de psicofármacos. Se pueden sugerir cuatro causas: 1.Yatrogénica: principalmente reacciones a fármacos.2. Enfermedades agudas intercurrentes, especialmente infecciosas.3.Exacerbación de una enfermedad crónica preexistente.4.Otras enfermedades psiquiátricas como la depresión.

Descartadas éstas y una vez clarificada la naturaleza primaria de los síntomas, su tratamiento debería ser el resultado de la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. La necesidad de instaurar tratamiento farmacológico para el manejo de estos síntomas está en relación con el impacto que producen en el enfermo y en su entorno y que si no se tratan de manera eficaz pueden contribuir a la institucionalización prematura en residencia, notables costes financieros y disminución de la calida de vida de la persona enferma y del cuidador. La utilización de fármacos debe realizarse de manera documentada y secuencial, utilizando dosis bajas de inicio y realizando una titulación lenta y prudente junto con una vigilancia estrecha sobre la aparición de efectos secundarios.

Se deben plantear las siguientes preguntas: ¿Es un síntoma que responde al tratamiento?, ¿Qué grupo de fármacos es el más adecuado para el tratamiento  del síntoma?, ¿Cuáles son los efectos secundarios potenciales y predecibles?, ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento?
Entre los distintos grupos farmacológicos para el tratamiento estos síntomas se encuentran :

1.Neurolépticos: Son fármacos que actúan en el sistema nervioso central consiguiendo la disminución de o supresión de los síntomas psicóticos. La vía por la que consiguen su eficacia es a través del bloqueo de receptores de dopamina, en especial los D2,  en mayor o menor intensidad. Podemos distinguir dentro de este grupo dos clases:


◦Tipicos : bloquean los receptores D2 de forma poco selectiva, antagonizando también otros tipos de receptores, los que explican sus elevados efectos secundarios: empeoramiento cognitivo( anticolinérgicos), sedación  e hipotensión ( antihistamínicos),

extrapiramidales y endocrinos. Dentro de este tipo se encuentran el Haloperidol y  clorpromacina. El haloperidol tiene efectos secundarios fundamentalmente extrapiramidales que aparecen con dosis no muy altas, marcha parkinsoniana, bradicinesia, rigidez, temblor, acatisia y somnolencia. La clorpromacina no se aconseja su uso por el importante efecto anticolinérgico ( sedante e hipotensor).

◦Atípicos: producen menos efectos secundarios debido a los receptores que bloquean. Dentro de este grupo se encuentran la risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona. La rsiperidona es el único neuroléptico indicado en el tratamiento de los trastornos de conducta  y cuadros psicóticos en los pacientes con demencia. Se inicia con dosis nocturna de 0.5 mg / día y se sube lentamente pudiendo llegar a una dosis máxima de 2.5 mg/ día. En mayo del 2004 el Comité de Seguridad de Medicamento de Uso Humano emitió una nota informativa del riesgo de enfermedades cerebrovasculares, por lo que su uso queda restringido para los episodios graves de agresividad o psicosis que no responden a otras medidas y manteniéndolo el menor tiempo posible. La Olanzapina se mostró también efectiva en el control de psicosis, agitación y agresividad, aunque se ve un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con edad superior a 75 años , por lo que se debe evitar en estos pacientes. Con respecto a la quetipina, aripiprazol, ziprasidona no están autorizados para el tratamiento de los síntomas no cognitivos en pacientes con demencia por lo que no deberían usarse en estos pacientes.

2. Ansiolíticos: El uso de benzodiazepinas puede ser útil en pacientes con demencia y que presentan síntomas  de ansiedad. Las Benzodiazepinas de vida media corta son las más eficaces y de primera elección. Se deben utilizar durante un periodo de 4 a 6 semanas y se recomienda una suspensión gradual. Los efectos adversos más frecuentes son la ataxia, somnolencia, amnesia , confusión y aumento del riesgo de caidas. Dentro de las benzodiazepinas  se consideran de elección el oxacepam y el loracepam.


3. Antidepresivos: Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por su aceptable perfil de seguridad y por su eficacia clínica se consideran los fármacos de elección en el tratamiento de la depresión en los pacientes con demencia. Debemos tener presente la existencia de efecto anticolinérgico que poseen los antidepresivos tricíclicos y que los hacen desaconsejables en pacientes con demencia. Especial atención merece la trazodona, un antidepresivo con gran acción sedante, por lo que se debe considerar en el tratamiento de de las alteraciones del sueño.

4. Antiepilépticos: Cada vez son más los datos aportados con relación a la eficacia de estos fármacos en el tratamiento de este tipo de síntomas. La Carbamazepina y al Ácido valproico son los más ampliamente estudiados, aunque la carbamazepina presenta importantes efectos secundarios por lo que se limita más su uso. Nuevos fármacos como la Gabapentina en estudios recientes muestran resultados favorables para el tratamiento de estos síntomas.